MDK

Die Aufgaben und Leistungen der Medizinischen Dienste sind durch den MDK selbst definiert als:

"Begutachtungen für die Krankenversicherung

Die Solidargemeinschaft der Versicherten funktioniert nur dann, wenn die medizinischen und pflegerischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Um diese Vorgabe des Gesetzgebers im Grundsatz und im Einzelfall umsetzen zu können, unterstützt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seiner medizinischen und pflegerischen Kompetenz. Wir beraten die gesetzlichen Kassen in allgemeinen Grundsatzfragen und führen Einzelfallbegutachtungen durch.

Arbeitsunfähigkeit
Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege
die gesundheitliche Versorgung insgesamt qualitativ weiterzuentwickeln
die Leistungsentscheidungen der Krankenkassen sozialmedizinisch zu begründen
Maßnahmen zu vermeiden, die unausgereift, unnötig gefährlich oder unwirtschaftlich sind.

Berater in medizinischen Versorgungsfragen

Darüber hinaus beraten die Medizinischen Dienste die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem

die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
die Krankenhausplanung
die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung
die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Begutachtungen für die Pflegeversicherung

Für die Pflegekassen begutachtet der MDK, ob jemand pflegebedürftig ist; darüber hinaus berät er die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung. Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu Hause oder im Pflegeheim

prüfen wir das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit
empfehlen wir eine Pflegestufe
prüfen wir, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt (PEA)
schlagen wir Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor
geben wir Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen ab
formulieren wir Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.
Pflegequalität sichern

Pflegebedürftige brauchen aufgrund ihrer Krankheit oder Behinderung Schutz und Unterstützung. Auf die Qualität der Leistungen kommt es daher in der Pflege besonders an. Alle Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, die Qualität ihrer Leistungen zu fördern und zu sichern. Der MDK prüft im Auftrag der gesetzlichen Pflegekassen, ob die Pflegeeinrichtungen die vereinbarten Qualitätsstandards einhalten. Dabei berät der MDK die Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel, Qualitätsmängeln vorzubeugen sowie die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und Ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

Der MDK berät die Pflegekassen in den Bundesländern darüber hinaus dabei, das pflegerische Versorgungsangebot weiter zu entwickeln und zu gestalten. Ein Beispiel dafür ist die Entwicklung spezieller Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz.

Ferner ist der MDK an der Entwicklung von Rahmenverträgen über eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung beteiligt, ist Mitglied im Landespflegeausschuss zur Beratung über Fragen der Finanzierung und des Betriebs von Pflegeeinrichtungen, wirkt auf kommunaler Ebene in den Pflegekonferenzen mit und kooperiert als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach Paragraph 20 Heimgesetz mit der jeweiligen Heimaufsichtsbehörde der Länder."

Im einzelnen sind die Aufgaben des MDK in Paragraph 275 des 5. Sozialgesetzbuches beschrieben.

Die Entscheidung über eine Leistung liegt aber stets bei den Kranken- und Pflegekassen. Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein.

Außerdem unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern. Auch in den Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nehmen Experten des MDK teil und unterstützen die Seite der Sozialversicherung. Aufgabe des G-BA ist es festzustellen, welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Dies ist Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.

Quelle: www.mdk.de

Die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches können Sie durch Anklicken des darunter liegenden Links herunterladen.

6_Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches.pdf